Почему врачи боятся поднимать прикус
К изменению высоты прикуса часто относятся как к чему-то сакральному и радикальному. Но это просто инструмент, и решение принимают строго исходя из данных диагностики конкретного пациента.
При полном отсутствии зубов высоту поднимают одномоментно сразу на два сантиметра. А пациентам с зубами боятся поднять прикус даже на четыре миллиметра. Если сустав и мышцы здоровы, повышение даже на 6–8 мм может пройти без проблем.
Страх возникает там, где нет системы.
Что даёт изменение высоты и чем рискуем
Поднятие высоты до трёх миллиметров в области резцов вообще не видно на лице пациента. Но при препарировании эти три миллиметра дают огромный запас пространства для реставраций. Нижнюю треть лица относительно средней оценивают листовым калибратором прямо на первичном приёме.
Увеличение высоты в боковом отделе на 1 мм даёт увеличение в переднем отделе уже на 3 мм. Поэтому ошибка даже на 1–2 мм может сильно повлиять на работу суставов, баланс мышц и эстетику лица.
Ошибаться опасно в обе стороны: завышение прикуса может привести к обострению воспалительных явлений, а чрезмерное снижение к компрессии в суставе. Основной признак, что высоту нужно снижать: нижняя треть лица слишком вытянута.
Красные флаги: когда повышать прикус нельзя
- Нестабильность сустава
Щелчки, боли, блоки. Сначала стабилизация сустава, обычно сплинтом, и только потом работа с высотой.
- Стираемость без диагностики причин
Стираемость это симптом, а не диагноз. Пока причина не понятна, поднимать высоту рано.
- Проблемы с мышечной адаптацией
Если мышцы не адаптируются, новая высота будет вызывать дискомфорт.
Как вести пациента на сплинте, разбираем в статье «Сплинт-терапия при ВНЧС».
Высота прикуса при разных скелетных классах
| Класс | Особенность | На что смотреть |
|---|---|---|
| I класс | Наиболее удобный для изменения высоты | Стандартный протокол |
| II класс | Ретрогнатия | Риск перегрузки суставов; при 1 подклассе быстро формируется сагиттальная щель |
| III класс | Мезиальное соотношение челюстей | Особенно тщательно рассчитывать высоту |
Протокол: от расчёта до постоянных реставраций
Определение центрального соотношения должно проходить именно в той высоте, в которой мы собираемся протезировать пациента, ни выше и ни ниже.
- Расчёт, а не «на глаз»
Новую высоту считают по формуле, а не прикидывают. Затем решают, как переводить пациента в новую окклюзию: реставрациями, экструзией или хирургией.
- ЦС в новой высоте
Если с суставом всё в порядке, депрограммер или листовой калибратор ставят строго на этой высоте. Если проблемы есть, делают капу на этой же высоте.
- Только на временных
Пациента переводят в новую высоту на временных реставрациях, предупреждают об этом и дают две-три недели на адаптацию. Высоту проверяют и корректируют до постоянных протезов.
- Точка отсчёта
Как только высота изменена, привычной окклюзией пользоваться уже нельзя. Нужно центральное соотношение как точка, в которую можно вернуться, если что-то пошло не так.
Если ошибиться с высотой, первым отреагирует височно-нижнечелюстной сустав. Тогда пациенту назначают противовоспалительную терапию и капу, выводят в положение без симптомов, ждут три месяца и только потом переопределяют центральное соотношение. Дальше либо пришлифовка, либо переделка работы.
Ошибки при изменении высоты прикуса
- Прикидывать высоту на глазВысоту считают по формуле и данным диагностики конкретного пациента.
- Сразу переходить на постоянные реставрацииНовую высоту всегда сначала проверяют на временных.
- Игнорировать красные флагиНестабильный сустав, неясная причина стираемости и плохая мышечная адаптация требуют сначала диагностики и стабилизации.
- Определять ЦС не в той высотеРегистрация в одной высоте, а протезирование в другой даёт ошибку на сдаче.
- Завысить высоту в боковых отделахНебольшое завышение сбоку многократно увеличивается спереди и нагружает мышцы.
В начале своей практики я одному пациенту поднял прикус, а спустя полгода он начал жаловаться на дискомфорт в жевательных мышцах. Тогда я не учёл адаптационные возможности суставов, а также допустил небольшое завышение высоты в боковых отделах. Итог? Переделки, коррекции.
